Durante la segunda mitad del siglo se ha avanzado sobre distintos métodos que alteran la curvatura anterior de la córnea para así modificar la capacidad refractiva del ojo. Varias de estas técnicas incluyen el uso de lentes o tejidos implantados dentro del estroma corneal receptor para lograr el efecto refractivo buscado.

En la actualidad, los cirujanos oftalmológicos utilizan una variedad de métodos para tratar los problemas comunes de la visión. Las técnicas comercialmente disponibles entran en dos categorías generales: las técnicas de incisión y la cirugía refractiva lamelar corneal. La cirugía corneal lamelar para la corrección de errores refractivos ha estado evolucionando durante 50 años.Fundamentalmente la cirugía refractiva corneal lamelar intenta ya sea remover, agregar o modificar el estroma corneal de tal forma que la película lacrimal -- radio de curvatura de la interfase corneal anterior, sea alterada según se desee. Para el tratamiento de la miopía, puede removerse tejido centralmente ( ej: LASIK ) o añadir tejido periféricamente ( ej: ICR ) para inducir el aplanamiento central de la córnea y la reducción de la miopía. Para la hipermetropía, el tejido puede añadirse centralmente ( ej: queratofaquia ), sustraerse periféricamente ( ej: LASIK ) o puede realizarse una queratectomía profunda con ectasia controlada ( ej: ALK ) para aumentar la curvatura corneal central y reducir el poder refractivo esférico positivo. El astigmatismo se corrige por remoción de tejido buscando aplanar el eje más curvo o aumentar la curvatura del eje más plano. La cirugía refractiva lamelar comenzó a fines de 1940 y tiene su origen en el ingenioso trabajo del Dr. José I. Barraquer. El Dr. Barraquer fue el primero en comprender que el poder refractivo del ojo se podía alterar por medio de la substracción o adición de tejido corneal. Se utilizó el termino Queratomileusis, de origen griego 'keras'( corniforme = cornea ) y 'smileusis'( esculpir ), para describir las técnicas lamelares.La técnica inicial de Barraquer consistía en realizar una disección a pulso de la cara anterior de la cornea utilizando un bisturí Paufique o un querátomo para realizar un disco lamelar corneal. Luego intentó el corte refractivo extirpando estroma tanto del lecho corneal ( Queratomileusis in situ ) como de la superficie estromal del disco lamelar. Las numerosas dificultades técnicas de la Queratomileusis in situ no se podían superar con la instrumentación de la época, y por lo tanto el procedimiento tubo que desecharse temporalmente. El Dr. Barraquer abocó su investigación en perfeccionar la resección lamelar y el esculpido del disco corneal resecado. Sus esfuerzos para obtener incisiones más precisas, pronosticables y reproducibles, llevaron al desarrollo de las lentes de aplanación, anillos de succión de varios diámetros y distintas profundidades de corte con microkerotomo. Se usaba el criotorno para tallar el disco lamelar corneal, y así comenzó la Queratomileusis miope ( MKM ). El entusiasmo inicial se vio ensombrecido por las numerosas deficiencias del procedimiento ( ej: instrumentación compleja, alto promedio de complicaciones como por ejemplo astigmatismo irregular ). Otras técnicas para la corrección de errores refractivos, entre las que se incluyen la epiqueratofaquia, la Queratotomía incisional y el implante de IOL comenzaron a desarrollarse.Sin embargo, la cirugía refractiva lamelar no se detuvo en su evolución. Se dio a conocer que los procedimientos de congelamiento a menudo se complicaban con opacidad de la cornea e inducían astigmatismo irregular, por lo tanto, debieron reemplazarse por procedimientos de no-congelamiento. Inicialmente se utilizaba un microquerátomo para realizar un segundo corte en el lado estromal del disco lamelar extraído. A pesar de sus dificultades técnicas, los procedimientos de no-congelamiento demostraron poseer una principal ventaja: la recuperación rápida y cómoda de los pacientes. El Dr. Luís Ruiz comenzó a utilizar la Queratomileusis in situ intentando superar las dificultades técnicas del MKM. El segundo corte con el microquerátomo se realizaba sobre lecho corneal y no en el disco. En 1987 el Dr. Leo Bores realizó la primera Queramileusis in situ en los EEUU. Sin embargo, se reportó que la Queratomileusis in situ con el uso de microqueratomos manuales no eran seguras, precisas, ni predecibles, y no lograban que muchos cirujanos la adoptaran. En los años 80, los microquerátomos automatizados, realizados por Ruiz, introdujo la queratoplastía lamelar automatizada ( ALK ) en el campo de la cirugía refractiva lamelar corneal.Las primeras pruebas clínicas con ALK demostraron las siguientes ventajas: uso sencillo, rápida recuperación y estabilidad de refracción, y eficacia en la corrección de altos grados de miopía. Sin embargo, las mayores desventajas fueron el porcentaje relativamente alto de astigmatismo irregular ( 2% ) y la escasa predicibilidad del procedimiento ( en el orden de 2D ). Trokel y sus colaboradores sugirieron la queratectomía fotorefractiva ( PRK ) en 1983. Un primer intento para extraer tejido corneal con un láser de CO2 había fracasado debido a la considerable coagulación y cicatrización del tejido. Otros Láseres, tales como el de erbio-itrio-aluminio-granate ( YAG ), se reportaron como exitosos para la modificación de la curvatura de la cornea por medio de la ablación de tejido estromal. Como se había producido la utilización en cirugía refractiva del Láser Excímero de 193nm, enseguida se informó que para las miopías mayores de 6D el PRK daba como resultado una significativa opacidad central de la cornea, regresión del efecto refractivo y una escasa predictabilidad. Fue entonces cuando se pensó en combinar la precisión del PRK con la técnica del ALK.El LASIK fue presentado, diseñado y desarrollado en la Universidad de Creta y en el Vardinoyannion Eye Institute de Creta ( VEIC ). Se sugirió el término "Láser in situ keratomileusis", o LASIK, ya que es el que mejor describe la combinación de la cirugía refractiva lamelar corneal y la fotoablación de tejido corneal por debajo del flap ( colgajo corneal ) con láser excimer. Los primeros estudios realizados con animales comenzaron en 1987, usando un Láser Excimer Lamda Physik y un microquerátomo que fue especialmente diseñado para producir un colgajo de 150mm en vez de una capa total. Estos estudios colaboraron con la determinación de las reacciones de cicatrización de la herida después del LASIK.Hasta el momento, las ALK se realizaban por medio de la resección de un disco lamelar total de la cornea, que se suturaba en el lugar al final del procedimiento. La idea original de crear una capa corneal y de extraer tejido central del lecho fue inicialmente descripta por Pureskin en 1966. Él intentó realizar el corte en forma manual y quitar la parte in situ con una trefina. Bastante crueles para los modelos de hoy en día, pero allí estaba la idea.En 1992, Buratto y colaboradores usaron el láser excimer para la Queratomileusis intraestromal de un botón corneal. Él sugirió el término "Láser intrastromal keratomileusis" ( queratomileusis intraestromal con láser ). Una de las desventajas de esta técnica ( donde se extirpa el botón corneal ) es la posible perforación en la cámara anterior. Sin embargo, lo positivo de esta técnica es que no tiene suturas, se produce un colgajo en lugar de un botón que requiere solo de una recolocación. El colgajo, al ser reubicado y al fijase exactamente en su lugar original sin suturas, no conlleva ningún astigmatismo operativo ( cicatrización o sutura ). Otras ventajas fueron la reducción de las maniobras y del tiempo total requerido para la operación. Durante el Encuentro de Oftalmología de la Academia Americana en 1993, el Dr. George O. Waring III le dio al LASIK el nombre temporario "flap & zap" para enfatizar la presteza del procedimiento. Los primeros informes sobre LASIK se presentaron en el 7mo Congreso Europeo de la Sociedad Europea de Cirujanos Refractivos y Cataratas en Zurich en Agosto de 1989 y se publicaron en 1990. La primera intervención con LASIK en un ojo humano ciego se realizó en Junio de 1989 como parte de un protocolo no oficial sobre ojos ciegos

Técnicas de incisión

Queratotomía Radial ( RK )
Inventada en 1973, es la precursora de la cirugía moderna de corrección de la visión, este procedimiento corrige grados de miopía leves a moderados por medio de incisiones microscópica en forma radial en la córnea periférica. Esto cambia la forma de la córnea para permitir que la luz sea enfocada en forma adecuada. La RK es efectiva para corregir grados de miopía leves a moderados pero no es efectiva para la corrección de hipermetropía.

Queratotomía Astigmática ( AK )
Es una variante de la queratotomía radial en la que se realizan incisiones microscópicas a un ángulo de 90º respecto de las incisiones radiales. La AK puede corregir grados de astigmatismo bajos a moderados y puede realizarse al mismo tiempo que la RK. Una es una reseña histórica de la cirugía refractiva ( obviamente se puede modificar la redacción para que resulte más "atractivo" al público en general ). La única limitación que se generaría al separarla del resto está relacionada con la terminología usada. La segunda es la que se refiere a las distintas técnicas existentes. El cuadro, al final del artículo, resume el grado de corrección que permite cada una de las técnicas. Este cuadro respondería la pregunta: Qué técnicas existen para corregir tal o cual grado de aberración refractiva? ( La elección de la más conveniente en cada caso corre por cuenta del oftalmólogo. Sería interesante completar con la opinión de un profesional ). La tercera me permite responder ( muy superficialmente ): En qué consiste cada una de esas técnicas? con una descripción breve de ellas.

Queratomileusis miópica con congelación ( MKM )
Esta técnica utiliza un microquerátomo manual y el criotorno para darle forma a la córnea y alterar así su poder refractivo.La queratomileusis con congelación puede ser usada para tratar miopía o hipermetropía, pero se tuvo mayor éxito en el tratamiento de miopías.Las principales dificultades de esta técnica eran la curva de aprendizaje de la queratectomía y la complejidad del criotorno.

Queratomileusis in situ
Esta técnica consistía en crear un acceso al estroma corneal haciendo un colgajo corneal libre con un pase manual del microquerátomo y luego un segundo pase a través del estroma para remover un disco de tejido de menor diámetro con un espesor específico, dependiendo del grado de error refractivo. Cuando el disco es removido y el colgajo corneal libre es recolocado, la curvatura corneal anterior queda aplanada.

Queratofaquia
Es un procedimiento refractivo de adición de tejido en el cual se crea un colgajo corneal libre y se coloca un disco de tejido debajo del colgajo corneal libre para aumentar la curvatura central corneal, de allí el término queratofaquia o lente corneal. El tejido añadido era normalmente obtenido del tejido corneal del donante usando un microquerátomo. Con el advenimiento tecnológico de mejores lentes intraoculares, esta técnica fue relegada a un segundo plano. El futuro de la queratofaquia radica en la adición de tejido/lente sintéticos colocados por debajo de un colgajo corneal libre.

Queratoplastía Lamelar Automatizada ( ALK )
La aparición de un microquerátomo con un mecanismo dentado, el cual avanzaba a través de un riel en conjunción con un anillo de succión de altura ajustable ( Foto 4.4 ), definió la técnica que ahora es conocida como ALK. Este microquerátomo permitió una velocidad constante de paso, que dio como resultado la resección de un disco de tejido lamelar de espesor uniforme y un lecho estromal corneal más uniforme. El procedimiento es similar a la queratomileusis in situ y es más apropiado para altos grados de miopía. El tratamiento de la hipermetropía con la ALK ( ALK-H ) es un procedimiento de ectasia controlada y puede ser usado para tratar hasta 6, 5D. Se corta un colgajo grueso para permitir que el lecho basal estromal de la cornea se doble hacia adelante incrementando así la curvatura corneal central. El efecto se gradúa alterando el diámetro de la queratectomía.

Queratoplastía termal con LÁSER ( LTK )
Esta técnica implica la aplicación de calor para inducir cambios en la curvatura corneal. Con los avances recientes de la tecnología, los láseres de CO2, erbio y holmio fueron candidatos para la LTK. Varios autores estudiaron la LTK como una técnica potencial para la corrección de la hipemetropía. El tratamiento consiste en 16 a 24 puntos de energía de láser aplicados al tejido corneal en dos a tres anillos concéntricos de 8 puntos a 6, 7 y a veces 8 mm de diámetro de la línea media. La energía producida se dividió en 10 pulsos con una máxima exposición radiante por pulso de 12 mJ/cm3.

Queratectomía fotorrefractiva ( PRK )
La técnica más común de Láser Excimer es la Queratectomía Fotorrefractiva ( PRK ). Esta técnica utiliza pulsos controlados de luz ultravioleta de 193 nm para provocar ablación de tejido estromal corneal produciendo un patrón de excisión refractivo. La limitación principal de la PRK es la respuesta lenta en la cicatrización, lo que puede requerir corticoides tópicos y producir opacidad corneal.

Queratomileusis in situ con láser (LASIK)
Esta técnica combina la precisión de la PRK con las características de cicatrización superiores de la cirugía lamelar. La operación consiste en la creación de un flap corneal ( colgajo corneal con bisagra ) para luego provocar una ablación del tejido estromal mediante un láser excimer, y así lograr la corrección deseada. El LASIK se ha convertido en la técnica prevaleciente por ser significativamente más fácil para un cirujano manejar un flap sin sutura que la incómoda tarea de orientar correctamente un colgajo libre sobre el lecho estroma. Además de la increíble precisión en la remoción de tejido, la otra característica que distingue al LASIK en comparación con las formas previas de cirugía refractiva corneal lamelar es el tratamiento efectivo del astigmatismo. Con el LASIK, al realizar la ablación con excimer en el lecho estromal relativamente inerte, la rehabilitación visual es dramáticamente más rápida, hay menos dolor post-operatorio, menos susceptibilidad a las infecciones y virtualmente ningún riesgo a la opacidad corneal. Sin embargo, la creación de un flap durante la operación puede traer otras complicaciones que pueden resultar potencialmente más serias.

La Cirugía Refractiva y en concreto el láser Excimer ha causado una auténtica revolución dentro de la cirugía ocular para la corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo, desplazando a todas las demás técnicas en segundo lugar.
Entre sus ventajas podemos resaltar:

• rapidez de la recuperación visual,
• precisión del procedimiento,
• estabilidad del resultado, y
• seguridad de la técnica.

Ya se dispone de los resultados de estudios sobre un número extenso de pacientes y con suficiente tiempo de seguimiento como avalar su eficacia y seguridad habiendo recibido hace años la aprobación de las autoridades internacionales para su uso, como la FDA de Estados Unidos (la administración sanitaria más rigurosa del mundo).

¿Cómo consigue su efecto el Láser?

El LÁSER EXCIMER emite luz ultravioleta y es aplicado sobre la córnea (estructura más externa del ojo), produciendo sobre ella un efecto de pulido con el objeto de cambiarla de curvatura y conseguir así el enfoque correcto de las imágenes.

Este tipo de luz desaparece en la superficie del ojo, siendo incapaz de penetrar más allá de donde toca, por ello no altera ninguna otra estructura del ojo (cristalino, retina, etc..).

¿Qué es LASIK?

Es una técnica que utiliza el láser excimer pero aplicándolo dentro de la córnea, para ello, se talla una lámina en la superficie  que tras ser levantada permite al láser actuar en capas profundas de la córnea modificando su curvatura , posteriormente la lámina se coloca en su lugar quedando pegada por sí sola sin necesitar puntos de sutura.
Esta modificación tiene muchas ventajas: no queda herida y por ello el postoperatorio es indoloro, la recuperación visual es rapidísima, no hay que tapar los ojos, ni requiere hospitalización, además es la técnica que menos incidencia de complicaciones tiene.
Esta es, sin duda, la técnica más segura, eficaz, duradera y precisa para tratar la miopía, hipermetropía y astigmatismo en el momento actual.

¿Con qué modelo de Láser me operaré?

En nuestra clínica consideramos esencial estar al día respecto a las novedades tecnológicas que vayan surgiendo en oftalmología con el fin de dotar a nuestra clínica del equipamiento técnico más avanzado y seguro.

Además, gracias a la gran calidad en la distribución de energía que se realiza inmediatamente antes de cada una de las intervenciones, la necesidad de reoperar es mínima y se consigue mejor visión nocturna en un grado no alcanzado hasta el momento por ninguna otra máquina disponible.

Con la utilización de este nuevo láser, hemos conseguido aumentar drásticamente la seguridad de la operación y la rapidez en la recuperación de la visión.

¿Cómo es la operación y qué siento en el postoperatorio?

A continuación se describe un caso estándar (aunque en algún paciente puede ser diferente):
Se le pondrán unas gotas de colirio anestésico que insensibilizan totalmente la superficie de los ojos, después se coloca un separador para los párpados, de tal manera que no podrá en ningún momento cerrarlos involuntariamente, se realiza la lámina corneal y tras levantarla, se aplica el láser, que dura entre 20 y 40 segundos, se recoloca la lámina que fue tallada inicialmente y queda pegada por si sola. El tiempo total de la intervención son unos 4 minutos y es absolutamente indolora.

Finalmente el paciente se levanta con los ojos destapados y sin molestias y esperara en una sala unos 30 minutos para después de un control irse a casa con una pequeña sensación de arenilla (no duele) que dura normalmente unas 2 a 3 horas.
Como no se tapan los ojos y se recupera rápidamente la visión recomendamos hacer los dos ojos a la vez, pero si el paciente lo pide se pueden hacer en días separados.

La recuperación visual es muy rápida en los primeros días ( varia en función de la cantidad de dioptrías tratadas y de la edad del paciente) mejorando progresivamente en las semanas siguientes, permitiendo una muy rápida incorporación al trabajo.

El único tratamiento postoperatorio es un colirio durante una semana.
Las revisiones necesarias son habitualmente dos: una a los dos o tres días y otra al mes.

Preguntas más frecuentes

Estas son las preguntas más frecuentes que nos realizan nuestros pacientes.
Estas preguntas se iran actualizando a petición de Ud..
¿Si veo mal con lentes bien graduadas puedo alcanzar más visión con la operación?

La máxima visión que un paciente tiene con gafas, o mejor dicho, con lentillas bien graduadas, es el máximo de visión que el tratamiento con láser puede conseguir. Si usted tiene una agudez visual (visión) menor de lo normal ésta no aumentará aunque el resultado del tratamiento sea perfecto.

¿Se quitan siempre todas las dioptrías?

Aunque el resultado es cada vez más preciso, en algún caso nos hace falta una segunda intervención para quitar algún residuo de dioptría que haya quedado.

¿Es un tratamiento para siempre?

El efecto del láser es para siempre pero a algunos pacientes con el paso del tiempo les puede volver a subir la miopía porque el ojo se hace más largo. Esta situación no es predecible antes de operarse, lo que sí se sabe es que usar gafas, lentillas, no usar nada o estar operado con láser no influye en que aumente ni en que no aumente el número de dioptrías de miopía.

¿Qué ocurre con el desprendimiento de retina, cataratas, etc.?

El láser mejorará su visión sin lentes pero no influye en la frecuencia de aparición de cualquier otra enfermedad de los ojos. El ojo miope tiene más frecuencia por sí solo de desprendimiento de retina, cataratas, etc., estas alteraciones podrán ser operadas aunque usted esté operado con laser excimer.

¿Qué ocurre con la presbicia o vista cansada?

Este es un proceso evolutivo normal en las personas mayores de 40 años que consiste en la pérdida de la capacidad para enfocar objetos próximos, leer, coser, ver el monitor del ordenador, etc., la única solución son unas gafas para la visión de cerca.
El láser corregirá su miopía, hipermetropía o astigmatismo, pero no su presbicia, es decir, mejorará todo lo que es su visión de lejos, pero sólo podrán ver de cerca sin gafas los pacientes en los que no haya aparecido la presbicia por su edad.